Primärer Stimmprotheseneinsatz

Im Rahmen der Laryngektomie (Kehlkopfentfernung) kann in der Regel in gleicher Sitzung eine Stimmprothese eingesetzt werden (= Primäreinsatz). Der Primäreinsatz der Stimmprothese erfolgt nach der Resektion des Larynx, vor dem Pharynxverschluss. Zuvor sollte auch das Tracheostoma komplett vernäht sein. Auf diese Weise kann die Einsatzstelle der Stimmprothese exakt bestimmt werden. Mit dem Punktionsset nach Hilgers wird die Pars membranacea der Trachea ca. 1 cm distal des Tracheostomaoberrandes bis in den Ösophagus durchstochen (Shuntanlage).  Eine tiefer angelegte Punktion birgt die Gefahr eines später sehr tief in der Trachea liegenden Shuntes mit deutlich erschwertem Stimmprothesenwechsel, da der Shunt im Rahmen der Wundheilung oft noch etwas absinkt. Um eine Verletzung der Ösophagushinterwand durch den Punktionstrokar (1) zu verhindern, wird vor der Punktion ein Pharynxprotektor in den eröffneten Pharynx und die obere Speiseröhre eingeführt. Die Punktion erfolgt dann gezielt in den Pharynxprotektor.
Instrumente – Punktionstrokar und Pharynxprotektor nach Hilgers

1) zweiteiliger Trokar (Aussentubus und Punktionstrokar)  A) Provox® Pharynxprotektor B) Der Pharynxprotektor ist in den Pharynx/Oesophaguseingang
eingeführt C) cranialer Tracheostomarand E) Ideale Punktionsstelle zur Shuntanlage D) Spitze des Trokars an der Punktiosstelle 1 cm kaudal des Tracheostomaoberrandes

Um aus der Punktion von der Trachea in den Ösophagus (sie hat eine hohe Tendenz zum spontanen Verschluss) eine stabile oesophagotracheale Fistel werden zu lassen, bedarf es der Einlage eines Platzhalters oder einer Stimmprothese für die Dauer der Wundheilung. Der Einsatz einer Stimmprothese in den neu punktierten Shunt wird auf den folgenden Seiten demonstriert:

Nach der Punktion mit dem Trokar in den Pharynxprotektor wird der spitze Trokar entfernt. Der Außentubus bleibt in der Punktion und im Pharynprotektor liegen. Durch den Außentubus wird nun ein Führungsdraht (Guidewire) in den Pharynx und durch den Pharynxprotektor geschoben. Ist die Spitze des Guidewires im Pharynx sichtbar, so wird der Pharynxprotektor entfernt. An der Spitze des Guidewires wird eine Stimmprothese befestigt und diese retrograd in den Shunt gezogen. Dabei wird der Außentubus des Punktionstrokars ebenfalls entfernt.

Nun muss der tracheale Flansch der Stimmprothese in die Luftröhre gezogen werden, was bei einem frisch punktierten Shunt deutlich schwieriger geht, als bei einem abgeheilten Shunt. Die Entwicklung des trachealen Flansches der Stimmprothese in die Trachea gelingt in am besten mit zwei alternierend, unter leichtem Zug am Flansch, angesetzten anatomischen Klemmchen (4).

Bei normalgewichtigen und nicht vorbestrahlten Patienten reicht eine Prothese mit 10 mm Schaftlänge in der Regel aus. Kürzere Prothesen sollten beim Ersteinsatz nicht verwendet werden, da sie im Rahmen der postoperativen Ödembildung einschneiden und zu Nekrosen führen können.

Bei bestrahlten oder adipösen Patienten sollte eine Prothese mit mindestens 12mm Schaftlänge gewählt werden.

Postoperativ kommt es zur Schwellung des Wundgebietes, deshalb wird täglich der Sitz der Stimmprothese kontrolliert um eine Druckulzeration und Nekrosebildung frühzeitig zu erkennen. Im Zweifelsfall muss auch kurz postoperativ eine längere Stimmprothese eingesetzt werden. Sobald die Wundheilung soweit fortgeschritten ist, dass dem Patienten erlaubt wird zu schlucken, kann auch das Sprechtraining beginnen (bei stadiengerechter Wundheilung etwa am 10. postoperativen Tag).