Instrumente für die sekundäre Shuntanlage
Für den sekundären Stimmprotheseneinsatz gibt es kein standardisiertes Instrumentarium/Verfahren da die individuelle Anatomie des Kehlkopflosen oftmals Variationen der Technik erfordert. Insbesondere narbige Pharynxstenosen können den sekundären Stimmprothesenseinsatz erschweren. Es wurden Techniken der flexibel endoskopischen sekundären Stimmprotheseneinlage beschrieben die im Wachzustand erfolgen können. Sie können nur unter optimalen Voraussetzungen (weiter Pharynx, großes Tracheostoma, toleranter Patient) erfolgreich sein.
Generell hat sich folgendes Vorgehen in Narkose bewährt:
1. Starr endoskopische Darstellung des Neopharynx und Ösophaguseingangs zum Ausschluss von narbigen Stenosen. Da der Pharynx nicht wie bei der Laryngektomie eröffnet ist, kann der Pharynxprotektor nicht zum Einsatz kommen. Statt dessen wird ein starres Endoskop (1) so weit in den Ösophagus vorgeschoben, bis es etwa 1cm caudal des Tracheostomaoberrandes zu liegen kommt.
Die korrekte Lage des starren Endoskopes wird palpatorisch überprüft. Nun erfolgt die Punktion mit dem Trokar nach Hilgers und aufgesetztem Außentubus in das Lumen des Endoskopes. Ist die Spitze des Trokars im Endoskop sichtbar, wird der Trokar entfernt und der Außentubus (2) noch etwas in das Endoskop vorgeschoben, sodass er dort sicher platziert ist. Nun kann ein Guidewire (3) in das Endoskop vorgeschoben werden. Das Endoskop wird entfernt, ebenso der Außentubus. Der Guidewire wird aus dem Mund gezogen und eine Stimmprothese daran befestigt. Am Guidwire wird die Stimmprothese in den Shunt eingezogen und dort entwickelt.
Besteht eine narbige Enge des Neopharynx welche das Vorschieben eines großlumigen starren Endoskops unmöglich macht, so muss das Vorgehen modifiziert werden:
Option 1: Unter Umständen kann eine narbige Pharynxstenose mit Dilatatoren (3) etwas aufgedehnt werden, um doch noch mit einem starren Endoskop eine geeignete Punktionsstelle für den Trokar nach Hilgers darstellen zu können.
Option 2: Oft kann mit einem kleinlumigen Endoskop (4) eine geeignete Punktionsstelle im Ösophagus dargestellt werden. Passt der Punktionstrokar nach Hilgers nicht in das kleinlumige Endoskop, so kann die Punktion statt dessen mit einer gewöhnlichen Injektionsnadel (gelb) erfolgen. Über die Nadel wird ein stabiler Faden z.B. Mersilene 2.0 in das Endoskop vorgeschoben und dort mit einer Fasszange herausgezogen. Nun wird das Endoskop entfernt und eine Stimmprothese am Faden fest verknotet. Am Faden wird die Stimmprothese nun in die Punktion gezogen und dort mit Klemmchen entwickelt.